แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย

สาขา : ศัลยศาสตร์ตกแต่ง
โรค : บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก (Burns)

แนวทางการดูแลรักษาคนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก มีหลักการเหมือนกับการดูแลรักษาคนไข้ที่ได้รับการบาดเจ็บที่รุนแรงคือ
      1. การประเมินสภาพทั่วไปในระยะแรก หลังจากที่ดับไฟที่ลุกไหม้ติดเสื้อผ้าคนไข้และถอดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟ หรือเปื้อนของร้อนออก
           1.1. รักษาให้มีทางเดินหายใจเปิดโล่ง มีการหายใจได้ปกติและประคับประคองระบบหมุนเวียนโลหิต คนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้ลึกบริเวณศีรษะและคอ อาจเกิดการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบนได้ในเวลาต่อมา เนื่องจากมีการบวมของเยื่อบุของทางเดินหายใจ จึงควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) ในระยะแรกไม่ควรทำ tracheostomy นอกจากจะไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้
           1.2. ตรวจร่างกายเพื่อหาการบาดเจ็บของอวัยวะส่วนอื่นๆ และให้การรักษาตามลำดับความรีบด่วน
           1.3. สอบถามและบันทึกประวัติ วิธีการเกิดบาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก และสถานที่ซึ่งเกิดอุบัติเหตุ ถ้าเกิดไฟไหม้ภายในห้องที่มีการระบายอากาศไม่ดี ต้องคำนึงว่าอาจเกิด inhalation injury ร่วมด้วย
1.4. ตรวจดูบาดแผลไฟไหม้ในคนไข้ หลังจากถอดเสื้อผ้าออกหมด ประเมินดูความลึกและขนาดของบาดแผลที่คนไข้ได้รับ

      2. การประเมินบาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก การประเมินบาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ให้ประเมินจาก ความลึกของบาดแผล และขนาดของบาดแผล ความลึกของบาดแผลไฟไหม้ แบ่งได้เป็น 3 ระดับคือ
            ระดับแรก (First degree burn) ผิวหนังมีสีแดง, ไม่มีถุงน้ำพองใส, มีอาการปวดแสบและกดเจ็บ
            ระดับที่สอง (Second degree burn) ผิวหนังมีถุงน้ำพองใสเกิดสขึ้น ถ้าผนังของถุงน้ำแตก จะเห็นผิวหนังสีชมพูหรือแดง และมีน้ำเหลืองซึม, ขนจะติดกับผิวหนัง และมีอาการปวดแสบแผล ความยืดหยุ่นของผิวหนังยังปกติอยู่
            ระดับที่สาม (Third degree burn) ผิวหนังจะถูกทำลายตลอดชั้นความหนาของผิวหนัง ซึ่งจะแห้ง, แข็ง, ไม่มีความยืดหยุ่น, เส้นเลือดบริเวณ ผิวหนังอุดตัน, ขนหลุดจากผิวหนัง, ไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด

ขนาดของบาดแผล ประเมินออกมาเป็นเปอร์เซนต์ของพื้นที่ผิวหนังทั่วร่างกาย ทั้งนี้สามารถใช้วิธีประเมินได้หลายวิธี ได้แก่
       - ประเมินพื้นที่ 1 ฝ่ามือของคนไข้เท่ากับ 1% ของพื้นที่ผิวหนังของคนไข้
       - ประเมินโดยอาศัย Rule of Nine (ในผู้ใหญ่) ตามตารางที่ 1 แบ่งตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
       - ประเมินโดยอาศัย Lund - Browder chart ตามตารางที่ 2

      3. แนวทางในการรักษา วิธีการรักษาแตกต่างกันตามความรุนแรงของบาดแผลไฟไหม้ โดยอาศัยจากความลึก และขนาดของบาดแผลไฟไหม้ดังกล่าวแล้ว โดยจำแนกแยกกลุ่มของคนไข้ออกเป็น 3 กลุ่ม คือ
           3.1. กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง หรือรุนแรงน้อย สามารถให้การรักษาแบบคนไข้นอกได้ ได้แก่คนไข้ที่มีลักษณะต่อไปนี้
                 3.1.1 First degree burn
                  3.1.2 Second degree burn ในเด็กที่มีขนาดของแผลน้อยกว่า 10% ของพื้นผิวของ ร่างกายทั้งหมด
                  3.1.3 Second degree burn ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดของแผลน้อยกว่า 15% ของพื้นผิวของ ร่างกายทั้งหมด
                  3.1.4 Third degree burn ที่มีขนาดของแผลน้อยกว่า 2% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
          3.2. กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงมาก ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่
                  3.2.1 Second degree burn ในเด็กที่มีขนาดของแผล 10-15% ของพื้นผิวของร่างกายทั้ง หมด
                  3.2.2 Second degree burn ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดของแผล 15-30% ของพื้นผิวของร่างกาย ทั้งหมด
                  3.2.3 Third degree burn ที่มีขนาดของแผล 2-10% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
                  3.2.4 มีบาดแผลไฟไหม้ที่บริเวณใบหน้า, มือ, เท้า, บริเวณ perineum
                 3.2.5 มีบาดแผลเกิดจากไฟฟ้าช็อต, บาดแผลจากการสัมผัสกับสารเคมี, มี inhalation injury ร่วมด้วยหรือสงสัยว่าจะมี
                 3.2.6 มีโรคทางอายุรกรรมร่วมด้วย หรือ มีกระดูกหักบริเวณที่มีบาดแผลไฟไหม้ หรือ มีการบาดเจ็บของอวัยวะหลายอย่างร่วมด้วย
          3.3. กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงในระดับอันตราย ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่มีศูนย์ดูแลรักษาคนไข้ไฟไหม้น้ำร้อนลวก (Burn Center) โดยเฉพาะ ได้แก่คนไข้ในกลุ่มต่อไปนี้
                 3.3.1 Second degree burn ในเด็กที่มีขนาดของแผลมากกว่า 15%ของพื้นผิวของร่างกาย
                 3.3.2 Second degree burn ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดของแผลมากกว่า 30% ของพื้นผิวของร่าง กาย
                 3.3.3 Third degree burn ที่มีขนาดของแผลมากกว่า 10% ของพื้นผิวของร่างกาย

หลักการในการดูแลคนไข้บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก
       มีหลักการอยู่ที่ การดูแลสภาพทั่วไป การสูญเสียน้ำ เกลือแร่ และโปรตีน การป้องกันการติดเชื้อ รวมไปถึงการกำจัดเนื้อตายที่เป็นต้นตอของเชื้อ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่น compartment syndrome การเสริมสร้างภูมิต้านทานของผู้ป่วย และการปิดบาดแผล
       1. Aseptic technic หรือ aseptic precaution ในการดูแลบาดแผล
       2. Isolation ในกรณีบาดเจ็บระดับรุนแรงมาก และ ระดับอันตราย ซึ่งควรจะแยกคนไข้ออกจากคนไข้ประเภทอื่น หรือแม้แต่ในกลุ่มผู้ป่วยบาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวกด้วยกันเอง ก็ควรให้อยู่เป็นห้อง ๆ แยกจากกัน บรรยากาศภายในห้อง ควรจัดอุณหภูมิและการถ่ายเทอากาศ ที่เหมาะสม ทุกคนที่ผ่านเข้าออกควรล้างมือทุกครั้ง ในการทำแผลคนไข้แต่ละรายไม่ควรจะใช้เครื่องมือปะปนกัน
       3. การให้ยาปฏิชีวนะ ยาปฏิชีวนะที่สำคัญได้แก่ topical antibacterial agent ส่วนการให้ยาปฏิชีวนะแบบ systemic ไม่แนะนำให้ใช้ในระยะแรก แต่ให้เมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อพบว่าแผลมีการติดเชื้อที่มีอาการและอาการแสดง เมื่อพบรีบให้ยาปฏิชีวนะพื้นฐานก่อน และเปลี่ยนชนิดเมื่อทราบผลการเพาะเชื้อแล้ว
       4. การกำจัดเนื้อตาย ซึ่งเป็นต้นตอของเชื้อ โดยเฉพาะเนื้อตายที่อยู่ที่แผลลึก ควรกำจัดออกแล้วทำความสะอาด
       5. พยายามหาทางปิดแผลให้เร็วที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ เช่นการใช้ skin grafting

ต่อไปนี้จะกล่าวถึงแนวทางปฏิบัติโดยรวม ทั้งเกี่ยวกับการให้น้ำเกลือ การดูแลบาดแผล และอื่น ๆ ซึ่งเลือกวิธีปฏิบัติตามความเหมาะสมสำหรับความรุนแรง ในแต่ละระดับ

แนวทางปฏิบัติสำหรับการดูแลคนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้ที่ห้องฉุกเฉิน
      แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินควรสวมถุงมือที่ปราศจากเชื้อก่อนที่จะจับต้องหรือตรวจคนไข้ ถอดเสื้อผ้าที่คนไข้สวมอยู่ออกให้หมด เพื่อจะได้สามารถทำการตรวจร่างกายได้อย่างละเอียด และเสาะหาการบาดเจ็บอื่นที่อาจเกิดร่วมด้วย แล้วประเมินความรุนแรงของบาดแผลดังได้กล่าวไว้แล้ว

แนวทางปฏิบัติสำหรับคนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้ขนาดความรุนแรงน้อย
       สามารถให้การรักษาแบบคนไข้นอกได้ โดยล้างแผลด้วยน้ำเกลือที่ปราศจากเชื้อ และถ้ามีคราบเขม่าติดแน่น อาจใช้สบู่ช่วยล้างออกได้ ถ้าผนังของถุงน้ำ ยังไม่แตก ให้ใช้เข็มที่ปราศจากเชื้อเจาะและดูดเอาน้ำออก และเก็บผนังของถุงน้ำทิ้งไว้เป็น biologic dressing ห้ามถูแผลแรงๆ เพราะจะทำให้มีการบาดเจ็บ เพิ่มขึ้น หลังจากล้างแผลแล้ว ใช้ผ้าที่ปราศจากเชื้อซับน้ำให้แห้ง ให้ยาปฏิชีวนะชนิดทาและให้ยากันบาดทะยัก
       แผล Second degree burn ขนาดไม่กว้าง หลังจากล้างแผลแล้ว ทายาลงบนแผล และปิดทับด้วย non adherent dressing หรือปิดแผลด้วย biologic dressing เลย แล้วใช้ผ้าก๊อซหลายๆ ชั้นปิดทับอีกครั้ง
       แผล Second degree burn ขนาดกว้างมากกว่า 3% หรือแผล Third degree burn ควรทาแผลด้วย topical chemotherapeutic agent แล้วปิดทับด้วย non adherent dressing และ ผ้าก๊อซหลายๆ ชั้น และควรเปิดแผลดูและเปลี่ยน dressing หลังจากนั้น 24-48 ชั่วโมง ถ้าแผลไม่มีอาการ ติดเชื้อก็ทิ้งไว้นาน 2-3 วัน จึงเปลี่ยนแผลอีกครั้ง ถ้าแผลไม่หายเองภายใน 3 อาทิตย์และมีขนาดใหญ่ควรทำ skin graft
       เมื่อแผลหายดีแล้วต้องระวังไม่ให้ถูกแสงแดด 3-6 เดือน และใช้น้ำมันมะกอก (olive oil) ทาที่ผิวหนัง เพื่อลดอาการแห้งและคัน สำหรับแผลที่หาย โดยใช้เวลามากกว่า 3 อาทิตย์ หรือแผลที่หายหลังจากทำ skin graft แนะนำให้ใช้ pressure garment เพื่อป้องกัน hypertrophic scar

แนวทางปฏิบัติสำหรับกรณีบาดเจ็บไฟไหม้ชนิดรุนแรง ที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล
การดูแลในช่วงแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน
       ต้องแน่ใจว่าคนไข้มีทางเดินหายใจโล่งสะดวกดี ให้อ็อกซิเจนแก่คนไข้โดยใช้ humidified Oxygen 40% ถ้าคนไข้ได้รับบาดแผลไฟไหม้ในห้องที่ปิดทึบ มีการระบายอากาศไม่ดี ให้ประเมินว่าคนไข้มี inhalation injury หรือไม่ ถ้ามีหรือสงสัยให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) แต่ควรเลี่ยงการทำ Tracheostomy ให้มากที่สุด
       แทงหลอดเลือดดำเพื่อให้น้ำเกลือด้วยเข็ม plastic ขนาดเบอร์ 18 หรือขนาดใหญ่กว่านี้ ควรเลือกผิวหนังส่วนที่ปกติ ถ้าหาหลอดเลือดดำไม่ได้ ควรแทง percutaneous central venous catheter ซึ่งถ้าจำเป็นก็สามารถแทงผ่านบริเวณผิวหนังที่มีบาดแผลไฟไหม้ได้ ไม่ควรทำ venesection เพราะพบว่ามีโอกาสติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้ง่าย
      ให้สารละลาย Ringer lactate solution โดยในชั่วโมงแรกเริ่มที่อัตรา 4 มล. ต่อน้ำหนักของคนไข้ (กิโลกรัม) ต่อเปอร์เซนต์ของบาดแผลไฟไหม้ ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อตรวจและวัดปริมาณปัสสาวะ ถ้าคนไข้ได้รับ fluid เพียงพอ ควรจะมีปัสสาวะประมาณ 0.5-1 มล. ต่อน้ำหนักของคนไข้ (กิโลกรัม) ในระยะเวลา 1 ชั่วโมง
       ถ้าคนไข้มีบาดแผลไฟไหม้มากกว่า 20% ของพื้นผิวหนังทั้งหมดของร่างกาย ให้ใส่สาย nasogastric ไว้ด้วย เพื่อ decompress กระเพาะอาหารและใช้สำหรับให้อาหารในเวลาต่อมา
       ถ้าคนไข้มีอาการปวดแผลมาก สามารถให้ Narcotics ได้ในขนาดน้อยๆ ทางหลอดเลือดดำ
       คนไข้ที่มีบาดแผลจากสารเคมีไหม้ผิวหนัง ต้องรีบทำการล้างเอาสารเคมีนั้นออกจากผิวหนังโดยเร็วที่สุด โดยใช้น้ำปริมาณมากๆ เพื่อลดความรุนแรงจากสารเคมีทำลายผิวหนัง
       หาผ้า สะอาด เพื่อให้คนไข้นอนและห่ม
       ถ้ามีบาดแผลไฟไหม้ลึกรอบแขนหรือขา จะต้องตรวจดูบริเวณปลายนิ้วว่ามีเลือดไปเลี้ยงเพียงพอหรือไม่ อาจต้องพิจารณาทำ Escharotomy ถ้าพบว่ามีการบวมและขาดเลือดไปเลี้ยงของปลายนิ้ว ซึ่งต้องทำก่อนจะทำการย้ายคนไข้ไปยังโรงพยาบาลอื่น บาดแผลไฟไหม้ที่ลึก บริเวณรอบทรวงอก จะทำให้การขยายตัวของทรวงอกลดลง ซึ่งจะต้องทำ Escharotomy เพื่อให้คนไข้หายใจได้สะดวก
       คนไข้ที่ได้รับบาดแผลจากไฟฟ้าแรงสูง อาจมีกระดูกหัก หรือการเต้นของหัวใจผิดปกติได้ ต้องถ่ายภาพรังสีส่วนที่สงสัย และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ด้วย

การดูแลในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังจากอุบัติเหตุ
       แนะนำให้ให้สารละลาย ringer lactate ในปริมาณ 4 มล.ต่อน้ำหนักตัว (กิโลกรัม) ต่อ % บาดแผลไฟไหม้ โดยแบ่งให้ครึ่งหนึ่งของปริมาณที่คำนวณได้ใน 8 ชั่วโมงแรก และ อีกครั้งละ 1 ใน 4 ของปริมาณที่คำนวณได้ ในช่วง 8-16 ชั่วโมง และ 16-24 ชั่วโมงต่อมา ระหว่างที่ให้ fluid นี้ ควรจะมีปัสสาวะออก 0.5 - 1 มล./กก./ชม. คนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้มากกว่า 40% และมีระดับอัลบูมิน (Albumin) ในเลือดต่ำ อาจต้องให้ plasma หรือสารละลาย Albumin ร่วมด้วย ซึ่งมักจะให้หลังจากให้ fluid ไปแล้ว 8-12 ชั่วโมง เพื่อให้มีปัสสาวะออก เพราะการที่พบปัสสาวะออกน้อยมักจะเกิดจากการให้ fluid ทดแทนไม่เพียงพอหรือว่ามี Albumin ต่ำ ทำให้ intravascular osmotic pressure ลดลง

การดูแลในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังจากประสบอุบัติเหตุ
       แนะนำให้ให้ fluid ทดแทนต่อในปริมาณรวมเท่ากับ maintenance fluid กับ evaporative water loss ปริมาณของ maintenance fluid คำนวณได้จากสูตรดังนี้
       ให้ 100 มล./กิโลกรัม สำหรับน้ำหนักคนไข้ 10 กิโลกรัมแรก
       ให้เพิ่ม 50 มล./กิโลกรัม สำหรับน้ำหนักในส่วน 11-20 กิโลกรัม
       ให้เพิ่มอีก 20 มล./กิโลกรัม สำหรับน้ำหนักส่วนที่เกิน 20 กิโลกรัม
       ชนิดของสารน้ำที่ให้ควรเป็นชนิด low salt (มีปริมาณโซเดียม 25 มิลลิอิควิวาเลนท์/ลิตร (mEq/L), คลอไรด์ 22 mEq/L และโปแตสเซียม 20 mEq/L)
       ส่วนปริมาณของ evaporative water loss คำนวณให้ตามเปอร์เซนต์ของบาดแผลและน้ำหนักตัวในปริมาณ 1-2 ml/kg/%burn
       ชนิดของสารละลายอาจให้ในรูปของ 5% D/W (no salt) และให้ plasma 0.3-0.5 ml/kg/% burn หรือ 5% Albumin 1 gm/kg/day ร่วมด้วย เพื่อช่วยดึงน้ำกลับเข้ามาใน intravascular space

การดูแลในช่วงที่เลย 48 ชั่วโมงหลังจากประสบอุบัติเหตุไปแล้ว
       แนะนำให้ fluid ทดแทนในปริมาณเท่ากับ maintenance fluid บวกกับ evaporative water loss
       ให้เลือดทดแทน เพื่อรักษาระดับฮีมาโตคริตให้อยู่ระหว่าง 35-40%
       ให้ Albumin ทดแทนเพื่อให้ได้ค่า Albumin > 3 gm%
       การ monitor คนไข้ในระหว่างที่ให้ fluid resuscitation ให้พิจารณาตรวจวัดสัญญาณชีพ vital sign, sensorium, EKG รวมถึงการตรวจ complete blood count, electrolyte, coagulogram และ blood chemistry ด้วย
       ควรให้อาหารทางปาก หรือ ให้อาหารผ่านทางสาย nasogastric เมื่อระบบทางเดินอาหารเริ่มทำงานดีแล้ว สำหรับอาหารที่ให้ผ่านทางสายเริ่มที่ปริมาณและความเข้มข้นน้อยๆ ก่อน แล้วจึงค่อยๆ เพิ่มทั้งปริมาณและความเข้มข้นจนถึงระดับที่ต้องการ อาจให้ peripheral parenteral nutrition ร่วมด้วยในระยะแรก และควรพิจารณาเอา catheter ออกให้หมดโดยเร็วที่สุด เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ ปริมาณแคลอรี่ที่คนไข้บาดแผลไฟไหม้ต้องการสามารถคำนวณได้ตามสูตรดังนี้ Calories needed = [25 x Weight (kg)] + [40 x %burn] ปริมาณโปรตีน ที่ให้ทดแทนควรจะได้ประมาณ 25% - 30% ของปริมาณแคลอรี่ทั้งหมด ภาวะท้องเสียหรือท้องอืดในคนไข้อาจเกิดจาก ความเข้มข้นของอาหารมากไป หรือ feed เร็วแบบ bolus dose หรือมีภาวะ sepsis ดังนั้นควรให้อาหารในลักษณะของ continuous drip
       ต้องให้ Vitamin และเกลือแร่ชดเชยในอาหารด้วย
       พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะชนิด systemic ตามความเหมาะสมและเมื่อมีข้อบ่งชี้
       ล้างแผลด้วยน้ำเกลือที่ปราศจากเชื้อ แล้วใช้ topical chemotherapeutic agent ทาแผล ปิดด้วยผ้าก๊อซหลายๆ ชั้น เพื่อดูดซับน้ำเหลือง ควรเปลี่ยนผ้าปิดแผลวันละ 1-2 ครั้ง และตัดเนื้อตายที่บริเวณแผลทุกครั้งที่ทำแผล ให้ยาแก้ปวดชนิด Narcotics หรือ Ketamine ก่อนทำแผลทุกครั้ง ไม่จำเป็นต้องวางยาสลบคนไข้ในขณะทำแผลทุกวัน
       คนไข้ที่มีบาดแผลลึกที่มีเนื้อตาย หรือมีลักษณะ eschar ควรทำการตัดออกตั้งแต่ระยะแรกเช่นในวันที่ 2 หรือ 3 หลังได้รับบาดเจ็บ (แต่อาจต้องทำเร็วขึ้น ถ้าเห็นว่าอาจมีปัญหาจาก deep circumferential burn หรือ compartment syndrome) การตัด eschar (escharectomy) แนะนำให้ทำในลักษณะ tangential escision คือตัด eschar ออกไปบางส่วนเท่านั้น ซึ่งต่างไปจากการทำ fascial excision ที่จะตัดลงไปลึกถึงชั้น fascia และตัดเอาชั้นไขมันออกไปด้วย การทำ escharectomy แนะนำให้ทำในห้องผ่าตัดและวางยาสลบคนไข้ การตัดเนื้อเยื่อที่ตายออกไม่ควรทำมากในครั้งเดียว ควรแบ่งทำหลาย ๆ ครั้ง และดูแลไม่ให้มีเลือดออกหลังทำ เมื่อตัดเนื้อตายออกหมดแล้ว ควรปิดแผลด้วย biological dressing จนกว่าจะมี granulation
       บาดแผลที่มี granulation ดีแล้ว ให้พิจารณาปิดแผลด้วย skin graft เพื่อให้หายเร็วขึ้นและลดปัญหาการติดเชื้อ

การดูแลบาดแผลเฉพาะที่
       บาดแผลไฟไหม้บริเวณใบหน้า ควรทาแผลด้วย 1% chloramphenicol ointment และเปิดแผลทิ้งไว้ ควรทายาบ่อยๆ วันละ 3-4 ครั้ง เพื่อไม่ให้แผลแห้ง ถ้าจะใช้ยาทา silver sulfadiazine ต้องระวังอย่าให้ยาเข้าตา
       ถ้าคนไข้มีอาการเคืองตา ต้องตรวจดูว่ามี corneal injury หรือไม่ ควรปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อประเมิน
       บาดแผลไฟไหม้บริเวณหู ต้องระวังอย่าปิดแผลกดทับหู ควรทาแผลด้วย topical chemotherapeutic agent และอาจปิดแผลด้วย fluffy, bulky dressing
       บาดแผลไฟไหม้ที่มือ หลังจากทายาแล้วแนะนำให้ปิดแผลด้วย bulky dressing และใส่ splint ในท่า functional position ยกมือและแขนสูงกว่าระดับหัวใจ หลังจาก 72 ชั่วโมงไปแล้ว สามารถถอดเฝือกออกและเริ่มทำการบริหารกล้ามเนื้อบริเวณที่มีบาดแผลต่อ
       บาดแผลไฟไหม้ที่ขา หลังจากทายาและปิดแผลด้วย bulky dressing แล้วให้ยกขาสูง และ bed rest นาน 72 ชั่วโมง แล้วจึงเริ่มให้เดินได้ ถ้าไม่มีแผลที่ฝ่าเท้า
       บาดแผลไฟไหม้ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ (genitalia) ให้เปิดแผลทิ้งไว้หลังจากทายาแล้วโดยไม่ต้องปิด dressing และล้างแผลและทายาใหม่ทุกครั้งที่ขับถ่าย
       บาดแผลที่ไม่ลึก โดยทั่วไปจะหายภายใน 3 อาทิตย์ ถ้าบาดแผลลึกจะมี eschar หนา จำเป็นต้องรีบตัด Eschar ออก มิฉะนั้นจะมีการติดเชื้อเกิดขึ้น
       บาดแผลไฟไหม้ระดับลึกที่เป็นรอบบริเวณแขนและขา จะต้องตรวจดู perfusion ที่บริเวณปลายนิ้ว บ่อยๆ แนะนำให้ประเมินทุกครึ่งชั่วโมง ถ้าพบว่า perfusion ไม่ดี จะต้องรีบทำ escharotomy ทันที ซึ่งสามารถทำได้ที่ข้างเตียงคนไข้โดยไม่ต้องวางยาสลบ แต่จะต้องดูแลห้ามเลือดจากแผลให้ดีหลังทำ

การดูแลรักษาคนไข้ที่ถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงช็อต
       นอกจากจะใช้หลักการเดียวกับการดูแลบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกโดยทั่วไปแล้ว การให้สารน้ำทดแทนจะต้องให้มากกว่าในคนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้ทั่วไป ถ้าปัสสาวะมีสีโคล่า แสดงว่ามีการตายของกล้ามเนื้อมากจนเกิด methemoglobinuria หรือ myoglobinuria จะต้องเพิ่มปริมาณ fluid ให้มากขึ้น เพื่อให้ได้ปัสสาวะมากกว่าปกติ คือประมาณ 1.5 มล./กก./ชั่วโมง (75-100 มล./ชั่วโมง) และจนปัสสาวะมีสีใส อาจต้องให้ Mannitol และ Sodium bicarbonate ด้วย
       บาดแผลที่เกิดจากกระแสไฟฟ้าแรงสูง จะมีการทำลายเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมากกว่าที่เห็น และมักจะเกิด compartment syndrome ตามมา ดังนั้น มักจะต้องทำ fasciotomy เสมอ การรักษาแผลควรจะรีบตัดเนื้อตายออกโดย เปิดแผลให้ยาวขึ้น และกลับมาตัดเนื้อที่ตายออก หลังจากการผ่าตัดครั้งแรก 48 - 72 ชั่วโมง แล้วรีบทำ wound coverage ซึ่งส่วนใหญ่จะต้องใช้ flap มาปิดแผล

การดูแลรักษาบาดแผลที่เกิดจากสารเคมี
      จะต้องล้างสารเคมีที่เปื้อนผิวหนังออกให้มากที่สุด และใช้เวลาล้างนานพอสมควร เพื่อมิให้มีสารเคมีตกค้าง ถ้ามี antidote พิจารณาใช้ร่วมด้วยหลังจากที่ล้างด้วยน้ำแล้ว สารเคมีบางชนิดมีการดูดซึมผ่านผิวหนัง อาจจะมี systemic toxicity ได้ การรักษาแผลจะต้องรีบตัดผิวหนังส่วนที่ถูกทำลายชนิด full thickness ออก ส่วนการดูแลอื่นๆ ก็ให้การรักษาแบบแผลที่ถูกไฟไหม้ การให้ fluid ทดแทนจะต้องให้มากกว่าคนไข้ที่มีแผลจากถูกไฟไหม้ เพราะอาจมีการทำลายของเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้นจากเดิมได้

ตารางที่ 1 การประเมินขนาดของบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกโดย Rule of nines