แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย

สาขา : ศัลยศาสตร์ทั่วไป
เรื่อง : การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บเมื่อแรกรับ (Resuscitation in Trauma)

      การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ เมื่อแรกรับที่ห้องฉุกเฉินมีความสำคัญมากและถือเป็นช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดช่วงหนึ่ง ของการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ (golden period) ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่เสียชีวิตในโรงพยาบาลจะเสียชีวิตในช่วงนี้ และในจำนวนนี้ประมาณหนึ่งในสาม อาจรอดชีวิตถ้าได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง (preventable death) ในความเป็นจริงแล้ว ในจำนวนผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน มีเพียงประมาณร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บอยู่ในภาวะอันตรายที่ต้องการรักษาอย่างรีบด่วนและถูกต้อง ซึ่งถ้ามีความผิดพลาดเกิดขึ้น อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือพิการ สำหรับผู้ป่วยที่เหลือ (ประมาณร้อยละ 85-90) มักจะมาที่ห้องฉุกเฉินในสภาพที่ไม่หนักนัก (stable) ซึ่งสามารถให้การรักษาอย่างเป็นระบบตามขั้นตอน โดยไม่ต้องเร่งร้อนเกินไป

      การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเบื้องต้น ประกอบด้วย
       - Primary survey
       - Resuscitation
       - Secondary survey
       - Definitive care

Primary survey
      หมายถึงการตรวจหาพยาธิสภาพหรือความเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ที่ อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาอันสั้น ซึ่งเมื่อพบต้องรีบแก้ไข (resuscitation) ทันที ขั้นตอนนี้ได้แก่ การตรวจดูเรื่องทางเดินหายใจ (airway with cervical spine control), การหายใจ (breathing), และระบบไหลเวียนโลหิต (circulation) หรือ "ABCs"

Resuscitation
       หมายถึงการรักษาผู้ป่วยให้พ้นจากภาวะวิกฤติ ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ, การช่วยหายใจ, การให้ fluid resuscitation, การห้ามเลือด ฯลฯ

Secondary survey
       เป็นการตรวจหาพยาธิสภาพอย่างละเอียดหลังจากที่ผู้ป่วยพ้น ภาวะวิกฤติแล้ว ขั้นตอนนี้ประกอบด้วยการซักประวัติ, ตรวจร่างกายอย่างละเอียด, การตรวจทางห้องปฏิบัติการ, และการตรวจพิเศษต่าง ๆ เช่น การเอ็กซเรย์ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย, การทำ CT scan, การทำ diagnostic peritoneal lavage ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้อง เป็นต้น ผู้ป่วยบางรายมาถึงห้องฉุกเฉินในสภาพหนักมาก อาจถูกนำส่งห้องผ่าตัดทำ exploratory laparotomy เพื่อหยุดเลือดที่กำลังออกในช่องท้องทันที โดยไม่มีโอกาสทำ secondary survey อย่างชัดเจน

Definitive care
       เป็นการรักษาผู้ป่วยหลังจากที่ได้ตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นเรียบร้อยแล้ว เช่น นำผู้ป่วยไปผ่าตัด exploratory laparotomy สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บในช่องท้อง, ทำ craniotomy สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกในกระโหลกศีรษะ, นำผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (Intensive Care Unit, ICU) เป็นต้น

การดูแลระบบทางเดินหายใจ - Airway with cervical spine control
        ทางเดินหายใจอาจอุดตันภายหลังได้รับบาดเจ็บจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ลิ้นตกไปอุดบริเวณ posterior pharynx, การบวมของ soft tissue บริเวณคอ, มีการตกเลือดในช่องปากและ ทางเดินหายใจส่วนบน, สิ่งแปลกปลอม (foreign bodies), ฟัน, และเศษอาหารที่ผู้ป่วยอาเจียนขึ้นมา ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะเกิดการอุดตันต่อระบบทางเดินหายใจส่วนบนสูงได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวจากสาเหตุต่าง ๆ (เช่นได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ, เมาสุรา), ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อกระดูกหน้ารุนแรง (severe maxillofacial trauma) และผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่คอ

ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของ ทางเดินหายใจส่วนบนจะมีอาการกระวนกระวายจากภาวะ hypoxia, หายใจเสียงดัง, เขียว, หายใจโดยใช้ accessory muscles of respiration บางรายมีอาการเสียงแหบ, พูดไม่ออก

ผู้ป่วยที่เมื่อแรกรับที่ห้องฉุกเฉินสามารถพูดตอบคำถามแพทย์ได้ดีและหายใจได้ดี บ่งว่าไม่น่าจะมีปัญหาเรื่องระบบทางเดินหายใจอุดตัน

ผู้ป่วยที่อาจมีปัญหาเรื่องการอุดตันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน มักมีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ (cervical spine) จึงควรรระมัดระวังว่าผู้ป่วยอาจมีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอด้วยเสมอ ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ คือ ไม่รู้สึกตัว, มีการบาดเจ็บต่อกระดูกหน้า (maxillofacial injury), มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ, มีการบาดเจ็บที่คอ, และผู้ป่วยบ่นว่าปวดต้นคอ ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการ support cervical spine ด้วย cervical collar หรือใช้หมอนทรายวางที่สองข้างของศีรษะและระมัดระวังในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย หรือเมื่อจะทำหัตถการต่าง ๆ ที่ต้องเคลื่อนไหวคอผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเมื่อมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) โดยทั่วไปแล้วข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บมีดังต่อไปนี้ คือ
      1. มีการอุดตันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน (acute airway obstruction)
      2. ผู้ป่วยไม่หายใจ (apnea)
      3. ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypoxia
      4. บาดแผลถูกยิงหรือแทงที่คอ และมีก้อน hematoma ใหญ่ในคอ
      5. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่คะแนน Glasgow Coma Scale ต่ำกว่า 8
      6. ผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบ และอยู่ในภาวะช็อค
การใส่ท่อช่วยหายใจอาจแบ่งออกเป็นการใส่ทางจมูก (nasotracheal intubation), การใส่ทางปาก (orotracheal intubation), และการทำ surgical airway ซึ่งแบ่งออกเป็นการทำ cricothyroidotomy และการทำ tracheostomy

การเลือกใส่ท่อช่วยหายใจชนิดใดนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ ดังต่อไปนี้คือ
      1. ผู้ป่วยมี cervical spine injury หรือสงสัยว่าจะมีหรือไม่
      2. ผู้ป่วยมีการบาดเจ็บต่อกระดูกหน้ามากหรือไม่
      3. ผู้ป่วยหายใจได้เอง (spontaneous breathing) หรือไม่
      4. ประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษา

การใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก (orotracheal intubation)
       ทำได้ง่ายที่สุดและแพทย์ส่วนใหญ่สามารถทำได้ดี จึงแนะนำให้เลือกทำเป็นอันดับแรก แต่การใส่ท่อช่วยหายใจ วิธีนี้จะต้องแหงนคอผู้ป่วยไม่มากก็น้อย ในระหว่างใส่จึงอาจเป็นอันตรายต่อไขสันหลังที่ระดับคอได้ถ้าผู้ป่วยมี cervical spine injury อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจวิธีนี้ ทำได้ง่ายและสะดวกที่สุดจึงไม่ถึงกับเป็น absolute contraindication ในผู้ป่วยที่มีหรือสงสัยว่ามี cervical spine injury ซึ่งถ้าจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วยดังกล่าว ควรหลีกเลี่ยงการแหงนคอผู้ป่วยมากเกินไป และควรมีผู้ช่วยคอยประคองศีรษะผู้ป่วยระหว่างใส่ (in-line stabilization)

การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก (blind nasotracheal intubation)
       มีข้อดีคือ ไม่ต้องขยับคอผู้ป่วยระหว่างใส่ แต่มีข้อเสียหลายอย่างได้แก่ ใส่ยาก ผู้ใส่ต้องมีประสบการณ์มากพอสมควร ผู้ป่วยต้องหายใจเองได้ (มี spontaneous breathing) นอกจากนี้ยังไม่ควรใส่ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหน้าหัก (maxillofacial injury) อีกด้วย แพทย์ผู้รักษา อาจพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจวิธีนี้ ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจมี cervical spine injury ที่ต้องการการใส่ท่อช่วยหายใจที่ไม่เร่งด่วนนักและถ้าทำไม่สำเร็จ ควรเปลี่ยนมาใส่ท่อทางปาก (orotracheal intubation) แทน

การทำ surgical airway
       ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเมื่อแรกรับที่ห้องฉุกเฉินปัจจุบันทำกันน้อยมาก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถแก้ไขปัญหา ทางเดินหายใจได้ด้วยการ ใส่ท่อช่วยหายใจทางปากหรือทางจมูก การทำ surgical airway จะพิจารณาทำเมื่อใส่ท่อจากปากหรือจมูกไม่สำเร็จหรือใส่ไม่ได้ เช่น ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหน้าหักรุนแรง (severe maxillofacial injury) surgical airway ที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยเหล่านี้คือ cricothyroidotomy เพราะทำได้ง่ายและรวดเร็ว สำหรับ tracheostomy ซึ่งนิยมทำในอดีต ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำในสถานการณ์ที่ห้องฉุกเฉิน เพราะทำได้ช้าและมีภาวะแทรกซ้อนมาก

การดูแลด้านการหายใจ - Breathing and ventilation
         ปัญหาด้านการหายใจที่พบบ่อยและควรวินิจฉัยให้ได้เมื่อทำ primary survey ได้แก่ tension pneumothorax, flail chest with pulmonary contusion, open pneumothorax, และ massive hemothorax ผู้ป่วยที่มี massive hemothorax นอกจากจะมีปัญหาเรื่องการหายใจ แล้วยังมีปัญหาเรื่อง hypovolemic shock (circulation) ด้วย

Tension pneumothorax
       อาจเกิดจาก blunt หรือ penetrating trauma ลมอาจรั่วจากเนื้อปอด, bronchi, trachea หรือจากภายนอกผ่านบาดแผล ที่ผนังทรวงอกเข้าสู่ช่องอกทำให้ปอดไม่ขยายตัวเกิดภาวะ hypoxia สิ่งที่ตรวจพบมีตั้งแต่ trachea shift ไปด้านตรงข้าม, distended neck vein, ฟังเสียงหายใจของปอดข้างที่มีพยาธิสภาพไม่ได้, cyanosis, ความดันโลหิตอาจตก ผู้ป่วยอาจมีอาการตั้งแต่หายใจลำบากจนถึงอยู่ในภาวะใกล้ตาย (air hunger) การวินิจฉัย tension pneumothorax มักทำได้จากการตรวจร่างกายโดยไม่ต้องทำเอ็กซเรย์ช่องปอดก่อนซึ่งอาจทำให้รักษาไม่ทันการ เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมี tension pneumothorax ควรใช้เข็มขนาดใหญ่ (เบอร์ 14 หรือ 16) ประกอบกับ syringe แทงเข้าช่องปอดที่ intercostal space ที่ 2 midclavicular line ซึ่งจะได้ลมพุ่งออกมาและควรต่อด้วยการใส่ chest tube (tube thoracostomy) ที่ intercostal space ที่ 4 หรือ 5 mid axillary line chest tube ที่ใช้ควรใช้ขนาดใหญ่ (เบอร์ 36)

Flail chest
       เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไป หรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของ costochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วย มักจะเกิดจากแรงกระทำที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumo หรือ hemothorax ร่วมด้วย flail chest ทำให้ผนังทรวงอกขาดเสถียรภาพเกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration เมื่อหายใจ ซึ่งมีผลทำให้เกิด hypoxia นอกจากนี้ความเจ็บปวดยังทำให้ประสิทธิภาพในการหายใจลดลงอย่างมากด้วย การรักษามีหลักการคือ ลดความเจ็บปวดและแก้ไข hypoxia ที่เกิดจาก lung contusion การลดความเจ็บปวดที่ดีอาจทำโดยให้ยาแก้ปวด, ทำ intercostal nerve block หรือทำ epidural analgesia ผู้ป่วยควรได้รับอ๊อกซิเจน และ monitor ดูการหายใจและ oxygenation ถ้าเห็นว่าไม่ปลอดภัยควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจ ด้วยเครื่องช่วยหายใจ ถ้ามี pneumo หรือ hemothorax ควรใส่ chest tube fluid resuscitation ควรให้ด้วยความระมัดระวัง อย่าให้มากเกินไปเพราะผู้ป่วยมักมีปอดช้ำอยู่แล้ว fluid ที่มากเกินไปอาจรั่วออกจาก pulmonary capillary ทำให้ภาวะปอดช้ำเลวลง

Open pneumothorax
       เป็นภาวะที่มีบาดแผลที่ผนังทรวงอกขนาดใหญ่กว่า 2/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางของ trachea บางครั้งเรียก "sucking chest wound" ซึ่งเมื่อหายใจเข้าลมจากภายนอกจะผ่านบาดแผลนี้เข้าสู่ช่องอกเกิดภาวะ respiratory distress ขึ้น การรักษาทำโดยปิดบาดแผลที่ผนังช่องอกด้วย sterile occlusive dressing และใส่ chest tube ถ้าผู้ป่วยยังมีปัญหาเรื่องการหายใจมาก ควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจ ส่วนมากบาดแผลที่ผนังทรวงอกมักต้องเย็บปิดซ่อมแซมในห้องผ่าตัด

Massive hemothorax
       หมายถึงการตกเลือดในช่องปอดมากกว่า 1500 ml อาจให้อาการคล้าย tension pneumothorax เนื่องจากผู้ป่วย จะมีเสียงหายใจของข้างที่เป็นลดลงและมี engorged neck vein ได้ การรักษาทำโดยใส่ chest tube และให้ fluid resuscitation ถ้าเวลาที่ได้รับบาดเจ็บไม่นาน และมีเลือดออกจาก chest tube ทันทีมากกว่า 1,200 - 1,500 ml ควรนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำ thoracotomy เพราะแสดงว่าน่าจะมีการฉีกขาดตัวหลอดเลือดที่ไม่น่าจะหยุดเองโดยง่าย ถ้ามีเลือดออกจาก chest tube มากกว่าชั่วโมงละ 100-200 ml. เป็นเวลาหลายชั่วโมง (4-6 ชั่วโมง) ก็ควรพิจารณาทำ thoracotomy เช่นเดียวกัน

การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต - Circulation and hemorrhage control
            ระบบไหลเวียนโลหิตในที่นี้หมายถึงภาวะช็อค ซึ่งหมายถึงภาวะที่เนื้อเยื่อมีอ๊อกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ สาเหตุของภาวะช็อค ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดคือ การเสียเลือด สาเหตุอื่นที่พบได้ไม่บ่อยนักได้แก่ cardiac tamponade ซึ่งมักเกิดจาก penetrating injury ต่อหัวใจและ neurogenic shock ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อไขสันหลังในระดับสูง (ตั้งแต่ mid thoracic level ขึ้นไป)

       ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อคส่วนใหญ่จะมีความดันโลหิตตกชัดเจน (systolic blood pressure < 90 mmHg.) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจเสียเลือดถึงร้อยละ 30 ของ total blood volume โดยความดันโลหิตยังไม่ตกชัดเจน ในภาวะดังกล่าวการตรวจดู pulse pressure (ผลต่างระหว่างความดันโลหิต systolic และ diastolic) จะเป็นตัวบอกที่ดีกว่า pulse pressure จะแคบลง เมื่อเสียเลือดประมาณร้อยละ 15 ของ total blood volume การมีชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia) มักบ่งถึงการมี hypovolemia อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ ความเจ็บปวด และอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงก็อาจทำให้ชีพจรเต้นเร็วได้เช่นเดียวกัน

       เมื่อผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บอยู่ในภาวะ hemorrhagic shock ควรให้ intravenous fluid อย่างน้อย 2 เส้นที่แขนทั้ง 2 ข้างทันทีโดยใช้เข็มเบอร์ใหญ่ (เบอร์ 16) พร้อมทั้งดูดเลือดจากผู้ป่วยทำ matching และ grouping เอาเลือดมาให้ผู้ป่วย ในระยะแรกควร resuscitate ด้วย balanced saltsolution เช่น Ringer’s lactate solution หรือ Ringer’s acetate solution ถ้าผู้ป่วยเสียเลือดมากเมื่อเลือดมาแล้วควรให้เลือดทันที

       ในกรณีที่เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลในสภาพที่เสียเลือดไปมากแล้ว อาจเริ่ม resuscitate โดยให้ colloid ร่วมด้วย เช่น hydroxyethyl starch, gelatin, albumin เป็นต้น เพื่อเพิ่ม intravascular volume อย่างรวดเร็วและรีบนำเลือดมาให้ผู้ป่วยให้เร็วที่สุด นอกจากเส้นเลือดดำที่แขนแล้ว venous access อื่น ๆ ที่อาจใช้เป็น route of fluid resuscitation ในผู้ป่วย hemorrhagic shock ได้แก่ saphenous vein cutdown ที่ข้อเท้า, saphenous vein cutdown ที่ขาหนีบ, basilic vein cutdown ที่แขน, และ femoral vein catheterization สำหรับการแทง subclavian vein (subclavian vein catheterization) ในการให้ fluid resuscitation ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในระยะแรกไม่แนะนำ เพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อน (เช่น pneumothorax) ได้สูง

       นอกจากการให้ fluid resuscitation ในการรักษาภาวะ hemorrhagic shock แล้วสิ่งสำคัญที่ควรทำไปพร้อม ๆ กัน คือ การหยุดเลือดที่กำลังออก ถ้าเลือดออกจากบาดแผลภายนอกที่เห็นได้ชัดเจน ควรหยุดเลือดโดยใช้ pressure เช่น กดแผลไว้ด้วยมือ (ใส่ถุงมือเรียบร้อยแล้ว), พันแขน, ขาที่มี active bleeding ด้วย elastic bandage ในกรณีที่มีเลือดออกจากจมูกมากในผู้ป่วยที่มี severe maxillofacial injury ควรใช้ Foley catheter ที่มี balloon ขนาดใหญ่ใส่เข้าทางจมูกฉีดน้ำหรือลมเข้า balloon แล้วดึงเป็น posterior nasal packing (ผู้ป่วยควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว), ในกรณีที่หนังศีรษะฉีกขาดเป็นแผลยาว อาจเสียเลือดได้มากถ้าการกดธรรมดาไม่เพียงพอที่จะให้เลือดหยุดได้ ควรเย็บแผลเข้าหากันโดยใช้ running suture

ถ้าไม่มีบาดแผลภายนอกที่บ่งชี้ว่าจะอธิบายภาวะ hemorrhagic shock ได้ ควรมองหาตำแหน่งที่อาจมีเลือดออกในส่วนต่าง ๆ ต่อไปนี้คือ
       1. ในช่องอก
       2. ในช่องท้องรวมทั้ง retroperitoneal area
       3. ในอุ้งเชิงกราน (ในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักรุนแรง)
       4. ที่ต้นขา (thigh) ในผู้ป่วยที่มีกระดูก femur หัก

สิ่งสำคัญที่ต้องระลึกไว้เสมอคือ ผู้ป่วยอาจมีการเสียเลือดในส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้มากกว่า 1 แห่ง จึงควรระมัดระวังในข้อนี้ไว้เสมอ
       - การตกเลือดในช่องอกอาจทราบได้จากการตรวจร่างกาย, การเอ็กซเรย์ปอดหรือการใส่ chest tube ถ้าออกมากหรือออกต่อเนื่องอาจจำเป็นต้องนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด ทำ thoracotomy
       - การตกเลือดในช่องท้องอาจทราบได้อย่างรวดเร็ว โดยการทำ diagnostic peritoneal lavage เมื่อวินิจฉัยได้ควรนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำ exploratory laparotomy ทันที
       - การตกเลือดในอุ้งเชิงกรานหรือต้นขาควรจะสงสัยในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักรุนแรงหรือ กระดูก femur หัก มักจะหยุดเองโดยไม่ต้องผ่าตัดถ้าไม่มีหลอดเลือดสำคัญในบริเวณนั้นได้รับบาดเจ็บร่วมด้วย