แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
สาขา : ศัลยศาสตร์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก
โรค : ถ่ายเป็นเลือด (ฺBleeding Per Rectum)
การถ่ายเป็นเลือดในที่นี้หมายถึง การถ่ายเป็นเลือดแดง หรือถ่ายเป็นเลือดสีคล้ำหรือดำแดง และเห็นได้ด้วยตาเปล่า ไม่รวมการถ่ายดำเป็นสีน้ำมันดิน (melena) หรือการตรวจพบเลือดในอุจจาระด้วยวิธีการทางเคมี (occult blood)
การถ่ายเป็นเลือด แบ่งออกได้เป็น 2 ลักษณะ ซึ่งมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและในการวางแผนตรวจรักษา
1. ถ่ายเป็นเลือดครั้งละไม่มาก จะเป็น ๆ หาย ๆ หรือจะเป็นต่อเนื่องก็ได้ เลือดที่ออกอาจเป็นสีแดงสด แดงคล้ำ มีหรือไม่มีมูกปนก็ได้ ไม่มีอาการอื่นที่รุนแรงร่วมด้วย ลักษณะเช่นนี้ อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่างร่วมกัน พบในผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่ถ่ายเป็นเลือด สาเหตุของโรคอยู่ที่ปากทวาร (ริดสีดวง, แผลฉีก, แผลเรื้อรัง) หรืออยู่ใน rectum และลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (เนื้องอก, แผลเรื้อรัง, การอักเสบ)
2. ถ่ายเป็นเลือดอย่างรุนแรงหรือจำนวนมาก อาจเป็นหลายครั้งในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ หรืออาจเป็นต่อเนื่องจนความดันโลหิตตก ลักษณะเช่นนี้พบไม่บ่อย และมีสาเหตุที่สำคัญได้แก่ angiodysplasia , diverticular disease, Meckels diverticulum, typhoid, segmental enteritis, aorto-enteric fistula บางครั้งอาจเป็นได้จากเนื้องอกของลำไส้และภาวะลำไส้อักเสบ
การวินิจฉัย
1. ประวัติ ต้องครอบคลุมเรื่องต่อไปนี้
1.1 ทั่วไป : สุขภาพและโรคประจำตัว ภาวะเลือดออกง่าย ประวัติการผ่าตัดในอดีต
ประวัติการใช้ยาที่ทำให้เลือดออกง่าย เช่น aspirin และ NSAID, anticoagulant, antiplatelet, thrombolytic agents, chemotherapeutic agents
1.2 ลักษณะของเลือดในอุจจาระ สีแดงจัดหรือแดงคล้ำ จำนวนที่ออกแต่ละครั้ง จำ
นวนครั้ง มีหรือไม่มีมูก หรือมีหนองปน เลือดติดอยู่บนผิวอุจจาระ หรืออยู่ในเนื้ออุจจาระ เลือดและอุจจาระเหม็นเน่าหรือไม่
1.3 การถ่ายอุจจาระ ท้องผูกท้องเสีย ถ่ายเละหรือถ่ายแข็ง จำนวนครั้งต่อวัน
1.4 อาการร่วม ท้องอืด ปวดมวนท้อง ปวดแสบที่ขอบทวาร มีไข้ ผอมลง เบื่ออาหาร
2. การตรวจร่างกายทั่วไป
เพื่อตรวจภาวะการมีเลือดออกง่าย และโลหิตจาง มีไข้ ภาวะตับหรือไตวาย และตรวจ ความผิดปกติที่ช่องท้อง เช่น อาการท้องอืด ก้อนในท้อง ท้องกดเจ็บ หรือเกร็งแข็ง
3. การตรวจลำไส้ใหญ่ทวารหนัก
3.1 ดูที่ขอบทวาร ช่วยวินิจฉัยริดสีดวง, แผลฉีก หรือเนื้องอกที่ขอบทวารหนัก
3.2 ใช้นิ้วมือสอดตรวจในทวารหนัก (PR) ช่วยวินิจฉัยเนื้องอกในทวารหนักด้านล่าง
3.3 Proctoscopy ช่วยวินิจฉัยโรคที่ปากทวารหนักและในทวารหนักส่วนล่าง ควรทำเสมอถ้าไม่มีอาการปวดที่ขอบทวาร
3.4 Sigmoidoscopy ควรทำ ในรายที่ถ่ายดำแดงถ่ายมีมูกหรือหนองปน หรือถ่ายแดงแต่ไม่สามารถอธิบายได้จากโรคที่ปากทวาร การใช้กล้องชนิดอ่อน (flexible sigmoidoscope) จะช่วยให้เห็นได้ลึกเข้าไปจนถึงลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายได้
3.5 Barium Enema ต้องทำ ถ้า
3.5.1 การตรวจในระดับ 3.1 ถึง 3.4 ไม่พบสาเหตุที่ทำให้เลือดออก
3.5.2 ตรวจหาโรคซึ่งอาจกระจายหรือมีหลายตำแหน่งในลำไส้ใหญ่ (เช่น cancer, polyp, colitis)
3.6 Colonoscopy มีข้อบ่งชี้ เช่นเดียวกับ 3.5 และมีข้อบ่งชี้เพิ่มเติมดังนี้
3.6.1 ใช้แทนหรือเสริม Barium enema
3.6.2 ตรวจด้วย Barium enema แล้วไม่ได้ผล
3.6.3 เพื่อการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ (biopsy) ซึ่งอาจช่วยรักษาไปด้วย (เช่นpolypectomy)
3.7 Biopsy ควรทำเพื่อพิสูจน์หรือแยกโรค เช่น มะเร็ง เนื้องอก การอักเสบชนิดต่าง ๆ และแผลหรือก้อนที่ไม่ทราบสาเหตุ
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่จำเป็นต้องทำทุกรายและไม่จำเป็นต้องทำทั้งหมด เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เฉพาะราย
4.1 Complete blood count -CBC
4.2 Coagulation studies, bleeding time
4.3 Liver Functions
4.4 BUN, creatinine, electrolytes
4.5 chest X-rays
4.6 EKG
5. การตรวจพิเศษ การตรวจในระดับนี้จำเป็นเฉพาะในภาวะที่ผู้ป่วยถ่ายเป็นเลือดจำนวนมากหรือรุนแรง การเลือกวิธีตรวจ ขึ้นอยู่กับความพร้อมของ สถานพยาบาล เครื่องมือ และสภาพของผู้ป่วย
5.1 ใส่ nasogastric tube และล้างกระเพาะด้วยน้ำเกลือ เพื่อตรวจหาสาเหตุที่อาจมีอยู่ในกระเพาะหรือ duodenum
5.2 Gastroscopy ควรทำถ้า ตรวจพบเลือดในกระเพาะอาหารด้วยวิธี 5.1
5.3 GI scan โดยใช้เม็ดเลือดแดงติดสลากกับ 99mTc ช่วยให้เห็นเลือดที่ออกมาอยู่ในลำไส้ (ถ้าเลือดยังออกอยู่)
5.4 Visceral angiography (celiac,superior mesenteric, inferior mesenteric)
ช่วยให้เห็นความผิดปกติที่ทำให้เลือดออกและเห็นตำแหน่งที่เลือดออก (ถ้าเลือดยัง
ออกอยู่ประมาณนาทีละ 0.5 cc) วิธีนี้สามารถใช้ช่วยทำให้เลือดหยุดได้ โดยฉีดยา vasopressin (intra arterial injection)
แนวการรักษาอาการถ่ายเป็นเลือด
1. กลุ่มที่เลือดออกครั้งละไม่มาก และไม่มีอาการอื่นที่รุนแรงร่วมด้วย กลุ่มนี้เป็นกลุ่มใหญ่และครอบคลุมผู้ป่วยเกือบทั้งหมด การรักษามุ่งรักษาสาเหตุ ที่ทำให้เลือดออกตามที่ตรวจพบ และมีมาตรการเสริม ซึ่งเป็นการรักษาอาการร่วม (ถ้ามี) ได้แก่
1.1 อาการท้องผูก ท้องเสีย
1.2 อาการปวดท้อง หรือ ปวดเบ่ง
1.3 อาการปวดแสบทวารหนัก
1.4 อาการไข้
1.5 ภาวะโลหิตจาง
1.6 การติดเชื้อ (ไทฟอยด์ , บิดมีตัว)
2. กลุ่มที่ถ่ายเป็นเลือดรุนแรง เป็นกลุ่มที่ต้องรักษาอย่างรีบด่วน วิธีการมีดังนี้
2.1 ให้น้ำเกลือ (IV) และให้เลือดทดแทน ให้ความดันโลหิตเป็นปกติ และมีปัสสาวะออกตามเกณฑ์
2.2 ดำเนินการตรวจพิเศษ (การตรวจพิเศษข้อ 5.1 - 5.4) อย่างรวดเร็ว ทั้งนี้ผู้ป่วยจะต้องมีความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ดี หรือเป็นปกติ หรือใกล้เคียงปกติ และไม่อยู่ในภาวะวิกฤติ ดูข้อ 2.7
2.3 ถ้าตรวจพบตำแหน่งที่เลือดออกจากการทำ angiography ควรฉีด vasopressin เข้าทาง angiography catheter เพื่อให้เลือดหยุด เมื่อเลือดหยุดแล้ว ให้เตรียมการรักษาสาเหตุต่อไป
2.4 ถ้าตรวจพบตำแหน่งที่เลือดออกจากการทำ angiography แต่ไม่สามารถทำให้เลือดหยุดได้ ให้เตรียมผ่าตัดฉุกเฉิน ดูข้อ 2.8
2.5 ถ้าตรวจไม่พบตำแหน่งที่เลือดออกจากการทำ angiography หรือไม่สามารถทำ angiographyและเลือดหยุดแล้ว ให้ทำการตรวจเพิ่มเติม หรือตรวจซ้ำเท่าที่จำเป็น ถ้าพบตำแหน่งของโรคก็ให้ดำเนินการรักษาต่อไป ถ้าไม่พบตำแหน่งของโรคอีกก็ให้ผู้ป่วยกลับบ้านไปพักฟื้น และติดตามดูเป็นระยะต่อไป
2.6 ถ้าตรวจไม่พบตำแหน่งที่เลือดออกจากการทำ angiography หรือไม่สามารถทำ angiography และเลือดไม่หยุด ให้เตรียมผ่าตัดฉุกเฉิน ดูข้อ 2.8
2.7 ถ้าเลือดออกรุนแรงและไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ แม้จะให้เลือดทดแทนเป็นจำนวนมาก ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เลือดออก แต่ให้เตรียมผ่าตัดฉุกเฉิน ดูข้อ 2.8
2.8 การผ่าตัดฉุกเฉิน
วัตถุประสงค์ เพื่อหยุดเลือด และรักษาโรคที่เป็นต้นเหตุที่ทำให้เลือดออก
การเตรียมการ
1. ต้องวางยาสลบ ดังนั้นจำเป็นต้องทำในสถานพยาบาลที่เหมาะสม (มีห้องผ่าตัด ห้องพักฟื้น มีวิสัญญีแพทย์หรือพยาบาล)
2. เตรียมความพร้อมในการวางยาสลบ และการผ่าตัด และการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ตามความเหมาะสมรวมทั้งการเตรียมเลือด fresh frozen plasma และ platelet concentrate ตามความจำเป็น
วิธีการผ่าตัด
1. เปิดหน้าท้องและสำรวจทางเดินอาหารทั้งหมด ถ้าจำเป็นอาจทำการตรวจภายในกระเพาะอาหารลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ทั้งหมด โดยใช้กล้อง gastroscope และ colonoscope
2. ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนผ่าตัดหรือตรวจพบตำแหน่งที่เลือดออกขณะผ่าตัด ก็ให้ตัดลำไส้ส่วนที่เป็น สาเหตุออก และต่อปลายลำไส้ที่เหลือเข้าด้วยกัน ยกเว้นแต่มีข้อบ่งชี้เป็นอื่น (เช่น มีการอักเสบรุนแรงในช่องท้อง ผู้ป่วยอาการไม่ดีอย่างมาก)
3. ถ้าไม่พบสาเหตุที่ให้ทำให้เลือดออก ให้พิจารณารักษาต่อไป ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งดังต่อไปนี้ตามความเหมาะสม
3.1 ปิดท้องไว้ก่อน แล้วเฝ้าดูอาการต่อไป
3.2 ทำ subtotal หรือ total colectomy
3.3 ทำ transverse colostomy และสังเกตุอาการต่อไป
การดูแลหลังผ่าตัด
1. ดูแลให้ฟื้นจากยาสลบ ตามแนวปฏิบัติปกติ
2. มีการวัด vital signs บันทึกรายละเอียด intake-output
3. ให้ยาแก้ปวด
4. ให้ยาปฏิชีวนะ
5. ให้เริ่มกินอาหารและน้ำได้เมื่อลำไส้ทำงานเป็นปกติ
โรคแทรกซ้อน
1. แผลผ่าตัดอักเสบเป็นหนอง
2. มีหนองในช่องท้อง
3. รอยต่อลำไส้รั่ว
4. อาจมีเลือดออกซ้ำอีกได้
|
