แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย   

สาขา : ศัลยศาสตร์ทั่วไป
โรค : ก้อนที่เต้านม (Breast mass)

      เนื่องจากมะเร็งของเต้านมเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุข และเป็นมะเร็งที่พบบ่อย จัดเป็นอันดับสองของหญิงไทย และเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมากสาเหตุหนึ่ง จึงมีการตื่นตัวในการตรวจหาและรักษาปัญหาก้อนที่เต้านมเพื่อให้ได้การวินิจฉัยมะเร็งของเต้านมในระยะแรก และรักษาก่อนที่จะมีการแพร่กระจายของโรคออกไป กับเพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีขึ้น ได้มีการพัฒนาวิธีการตรวจห้องปฎิบัติการรวมทั้งมีเครื่องมือต่าง ๆ ในการตรวจพิเศษประกอบ กอรปกับมีความเข้าใจด้านพยาธิสภาพเพิ่มขึ้น ทำให้แนวทางในการดูแลรักษาปัญหาของเต้านมในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงไปพอสมควร เพื่อให้สามารถให้คำแนะนำหรือเลือกใช้เครื่องมือต่างๆ ในการตรวจรักษาให้ถูกต้อง ได้ผลดีตามหลักวิชาการ และมีความคุ้มค่า (cost effectiveness) สูงสุด
           ปัญหาที่พบ
           แนวทางในการวินิจฉัย
           แนวทางการรักษา

      ปัญหาก้อนที่เต้านม สามารถแยกได้เป็น 3 กรณี คือ
      1. กรณีที่สามารถคลำได้ก้อนที่เต้านมได้ชัดเจนจากการตรวจร่างกาย (palpable mass)
      2. กรณีที่การตรวจร่างกายไม่สามารถจะบอกได้ชัดเจนว่ามีก้อนหรือไม่ แต่คลำได้เป็นเนื้อเยื่อ หนา ๆ หรือมีก้อนตะปุ่มตะป่ำเล็ก ๆ (Vague thickening or nodularity)
      3. กรณีที่ตรวจพบก้อนจากการตรวจด้วย mammogram ในขณะที่การตรวจร่างกายไม่พบก้อน ผิดปกติใด ๆ ที่เต้านม
ปัญหาการดูแลรักษาก้อนที่เต้านมมีหลักอยู่ที่ จะต้องแยกให้ได้ว่าเป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรง (benign) หรือเป็นมะเร็ง (malignant) ข้อมูลเพื่อช่วยในการวินิจฉัยได่แก่ โอกาส (risk) ของการเป็นมะเร็ง ประวัติการเจ็บป่วย การตรวจเต้านมและการตรวจร่างกายส่วนอื่น ๆ รวมไปถึงการตรวจเพิ่มเติมในบางรายเพื่อจะได้ให้การวินิจฉัยแก่ผู้ป่วยแต่ละคนได้อย่างถูกต้อง

แนวทางในการวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของก้อนที่เต้านม ข้อมูลที่ใช้ประกอบการวินิจฉัยได้แก่
      1. โอกาสเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านม (Risk Factors)
            1.1 โอกาสเกิดมะเร็งเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น
            1.2 พันธุกรรม ข้อมูลที่บ่งว่ามีปัจจัยพันธุกรรมเข้ามาเกี่ยวข้อง ได้แก่
                   มีประวัติมะเร็งเต้านมในครอบครัวที่เป็นญาติสายตรง เช่น มารดา หรือบุตร
                   มีประวัติมะเร็งในญาติพี่น้องหลายคน
                   ประวัติการเกิดมะเร็งในผู้ป่วยอายุน้อยในครอบครัวหรือญาติ
                   การเกิดมะเร็งเต้านมทั้งสองข้าง
      ดังนั้นถ้าผู้ป่วยที่มีก้อนที่เต้านมมีประวัติดังกล่าว อาจเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งสูงขึ้น
            1.3 ปัจจัยที่เกี่ยวกับฮอร์โมนเพศ ที่พบว่าอาจมีส่วนสัมพันธ์ ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดเป็นมะเร็งสูงขึ้น ได้แก่
                   มีประจำเดือนครั้งแรกเร็ว (early menarch) คือมีครั้งแรกเมื่ออายุน้อยกว่า 11 ปี
                   หมดประจำเดือนช้ากว่าปกติ (late menopause) คือหมดเมื่ออายุมากกว่า 55 ปี
                   มีเคยมีบุตร (nulliparity)
                   ไม่เคยมีน้ำนม (absence of lactation)
                   เคยได้รับฮอร์โมนจากภายนอก เช่น ได้รับยาคุมกำเนิด ได้รับการรักษาเสริมด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือ diethylstilbestrol หรือเคยได้รับฮอร์โมนกระตุ้นเพื่อช่วยในการเจริญพันธุ์
            1.4 ปัจจัยเสี่ยงจากสิ่งแวดล้อมภายนอกได้แก่ เคยได้รับรังสีมาก่อน ส่วนปัจจัยเกี่ยวกับการรับประทานอาหารไขมันสูง หรืออาหารแบบชาวตะวันตก หรือ เชื้อชาติ มีแนวโน้มว่าอาจจะเป็นปัจจัยเสี่ยงแต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน
            1.5 ประวัติโรคอื่น ๆ ที่เคยเป็นได้แก่
                   เคยเป็นมะเร็งเต้านมมาก่อน (previous breast cancer)
                   มีพยาธิสภาพของเต้านมที่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งสูง เช่น
                       - lobular carcinoma in situ
                       - atypical hyperplasia
                       - proliferative fibrocystic disease
                       - ovarian and endometrial cancer

      2. ประวัติ
      นอกจากประวัติของการตรวจพบก้อนที่เต้านม อาการที่เกิดร่วมเช่น มีเลือดหรือสารน้ำหลั่ง (abnormal discharge) ออกทางหัวนม พบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งสูง

      3. การตรวจร่างกาย
      การตรวจเต้านมควรจะต้องตรวจทั้งท่านั่งและท่านอนหงาย เพื่อตรวจหาความผิดปกติต่าง ๆของ breast, nipple, areolar region และ axilla ว่าเป็นอย่างไรในด้านของขนาด (size) รูปร่าง (contour) ลักษณะของก้อน (texture) การกดเจ็บ (tenderness) และตำแหน่ง (position) ของก้อนนั้น ๆ เป็นต้นการใช้ภาพวาดหรือแผนภาพจะช่วยในการบันทึกข้อมูลได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะเมื่อตรวจติดตามในระยะต่อมา ก้อนที่คลำพบหากมีลักษณะผิวขรุขระไม่เรียบ แข็ง ยึดติดกับผิวหนังด้านบนจนเห็นเป็นรอยบุ๋ม (skin dimpling) หรือผิวหนังของเต้านมเหนือก้อนมีลักษณะเหมือนเปลือกส้ม (pour orange) แสดงว่าอาจมีการไหลเวียนของระบบน้ำเหลืองไม่ปกติ บ่งว่าน่าจะเป็นมะเร็ง

      4. การตรวจพิเศษเพิ่มเติมด้วย imaging studies
      4.1 Mammography
           การตรวจ mammography สามารถนำมาใช้เพื่อการวินิจฉัยโรค กรณีที่ตรวจพบก้อนที่เต้านม หรือเพื่อการตรวจคัดกรอง (screening) เพื่อให้สามารถพบก้อนที่เต้านมหรือโรคมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มต้น
สำหรับรายที่ตรวจร่างกายทางคลินิกไม่พบก้อนที่เต้านม และใช้ mammogram เป็นการตรวจคัดกรองนั้น โดยทั่วไปจะแนะนำให้ทำ 2 ปีต่อครั้งในผู้หญิงที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป เนื่องจากอุบัติการของมะเร็งในคนอายุน้อยกว่า 40 ปีนั้นมีเพียง 4-5% เท่านั้น และในผู้ป่วยอายุน้อยอาจพบจากการตรวจว่ามีเนื้อเยื่อของเต้านมหนา (dense breast tissue) ทำให้แปลผล mammogram ได้ยาก
การใช้ mammogram ในลักษณะของการคัดกรองอาจจะทำได้ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยลงคือ 35 ปีขึ้นไป ในกรณีที่ตรวจพบก้อนที่เต้านม เพื่อตรวจหา synchronous หรือ nonpalpable lesion อื่นๆ ที่อาจจะเกิดร่วมด้วย หรือเป็นกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงกว่าประชากรปกติ เช่น การมีคนในครอบครัวที่เป็นมะเร็งเต้านมอายุน้อยในระยะ premenopause อย่างไรก็ตามต้องระลึกไว้เสมอว่า การตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นวิธีการที่ไม่เสียค่าใช้จ่าย จึงแนะนำให้ผู้หญิงทุกรายที่มีอายุมากกว่า 30 ปีได้กระทำเป็นประจำ ถึงแม้ว่าจะมีความไวต่ำ และการตรวจด้วย mammogram นั้น สามารถบอกผลถูกต้องได้เพียง 85-90% เท่านั้น

      ลักษณะที่ปรากฎจาก mammogram อาจจะช่วยบอกถึงพยาธิสภาพของโรคได้ เช่น
            1. ถ้าพบว่ามีก้อนเดียวโตกว่า 1 cm. ลักษณะกลมขอบเรียบและเห็นขอบชัดเจนทั้งหมด จะมี
โอกาสเป็นมะเร็งต่ำ (positive predictive value for cancer 2%)
            2. ก้อนที่ค่อนข้างเรียบแต่ขอบบางส่วนเห็นไม่ชัด หรือ breast dense มาก บอกขนาดไม่
ชัดเจนจะมี positive predictive value for cancer 5%
            3. ก้อนที่มีลักษณะ spiculated, stellate หรือเป็น knobby mass ในผู้ป่วยที่มีตรวจเต้านมไม่พบความผิดปกตินั้น จะพบว่ามีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งสูง (positive predictive value for cancer 74%)
จึงจำเป็นต้องทำการตรวจเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนยิ่งขึ้นในกรณีเช่นนี้
      4.2 Ultrasonography
           เป็นการตรวจเพื่อแสดงให้เห็นว่าก้อนในเต้านมนั้นมีลักษณะเป็น cystic หรือ solid เท่านั้น ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ การตรวจด้วย ultrasonography จึงไม่เหมาะที่จะนำมาใช้เป็นการตรวจเพื่อคัดกรอง แต่อาจสามารถใช้ช่วยนำทาง (ultrasound guide) ในการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ (biopsy) หรือ aspiration ของก้อนโดยเฉพาะในกรณีที่คลำก้อนได้ไม่ชัดเจน
      4.3 Aspiration biopsy cytology examination
           ในกรณีที่คลำได้ก้อนชัดเจนนั้น การเจาะดูดชื้นเนื้อเพื่อนำมาตรวจ (needle aspiration) จะได้ผลทั้งในแง่วินิจฉัยโดยนำมาตรวจด้วยวิธี cytology และอาจเป็นวิธีรักษา (therapeutic purpose) ในกรณีที่เป็น cystic lesion ที่ไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งกรณีนี้ไม่จำเป็นต้องตรวจหรือรักษาเพิ่มเติม ถ้าผลการตรวจ cytology ยืนยันว่าไม่เป็นมะเร็ง
การตรวจด้วย Imaging technic อื่น เช่น MRI, Doppler imaging นั้น จะไม่ใช้เป็น routine investigation
แพทย์ผู้ดูแลจะต้องใช้ข้อมูลที่กล่าวแล้วทั้งหมดนำมาพิจารณาประกอบการตัดสินใจในการ
วินิจฉัย โดยใช้ทั้ง ประวัติ ปัจจัยเสี่ยง ลักษณะทางคลินิก และ การตรวจเพิ่มเติม ไม่ใช่อาศัยหลักฐานเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง

แนวทางการรักษาโรคก้อนของเต้านมแบ่งเป็นกลุ่ม ๆ ดังนี้คือ
      1. การรักษาก้อนที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย (Palpable mass)
             Cystic mass
ถ้าลักษณะทางคลินิกและ/หรือการตรวจพิเศษบ่งว่าเป็น cyst รักษาขั้นต้นโดยการเจาะดูด (aspiration)
ถ้าเจาะดูดได้ bloody fluid หรือยังคลำก้อนได้หลังจากเจาะดูดแล้ว แนะนำให้ผ่าตัดตัดชิ้นเนื้อออกมาเพื่อตรวจ (biopsy) แม้ว่าการตรวจน้ำที่เจาะดูดออกมาได้ด้วย cytology นั้น จะไม่พบเซลล์มะเร็งก็ตาม
ถ้าเจาะดูดได้ nonbloody fluid และคลำก้อนไม่ได้หลังจากเจาะดูด โอกาสจะเป็นมะเร็งน้อยมาก จึงไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติมนอกจากตรวจติดตาม
การตรวจติดตามผล (follow up) ให้ทำหลังจากเจาะดูด 4-6 สัปดาห์เนื่องจากพบว่าก้อนที่เต้านมชนิด simple cyst อาจจะเกิดซ้ำได้ประมาณ 20% นอกจากนั้นจะเกิดซ้ำ (recurrent) มากกว่า 1 ครั้งประมาณ 9%
ถ้า cyst นั้น เกิดซ้ำเร็ว ควรทำการเจาะดูดซ้ำแล้วส่งตรวจทาง cytology ถ้าพบว่ามี ลักษณะทาง cytology ที่น่าสงสัยหรือมี recurrent cyst อีกควรทำการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ
             Solid mass
ถ้าตรวจพบว่าเป็น solid mass หลักในการดูแลรักษา คือ จำเป็นต้องได้ชิ้นเนื้อมาตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อวินิจฉัย (tissue histologic diagnosis) เพื่อพิสูจน์หรือแยกโรคมะเร็งของเต้านม การตรวจร่างกายอย่างเดียวสามารถจะบอกได้ว่าเป็นมะเร็งเพียง 60-85% เท่านั้น การที่จะเลือกทำ fine needle aspiration, core needle biopsy, หรือ open surgical biopsy นั้นขึ้นกับ ความเหมาะสมของสถานที่ เครื่องมือ หรือ ศัลยแพทย์ที่จะเลือกวิธีดังกล่าวเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องแน่นอน และจะได้ให้การรักษาที่ถูกต้องตรงตามโรคที่เป็นต่อไป
             Small questionable mass
ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 25 ปีที่สงสัยว่ามีก้อนแต่ไม่ชัดเจนอาจเป็นโรคเนื้องอกไม่ร้ายแรงของเต้านม (Fibroadenoma) และมีขนาดเล็ก 1-2 ซม. อาจจะใช้วิธีตรวจติดตามโดยยังไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ ได้ ถ้าพบมีการเปลี่ยนแปลงแนะนำให้ตัดก้อนออกตรวจ

      2. การรักษาก้อนของเต้านมที่ไม่ชัดเจน (thickening or nodularity)
เนื่องจากเนื้อเยื่อเต้านมปกติมี heterogenous texture โดยเฉพาะในผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน ซึ่งอาจจะมีการกดเจ็บร่วมด้วยก็ได้ ซึ่งมีความจำเป็นจะต้องแยกจากก้อนเนื้องอกให้ได้
             Symmetrical area ถ้าตรวจพบว่ามี thickening และ/หรือ nodularity ที่ symmetrical area เช่น upper outer quadrant ทั้งสองข้างเหมือนกัน ส่วนมากจะเป็น nonpathologic lesion ที่เกิดจากการกระตุ้นของฮอร์โมน ไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ เพราะก้อนสามารถยุบเองได้
             Asymmetrical area ถ้าตรวจพบ lesion ในตำแหน่งที่ asymmetry ให้วางแนวการรักษาโดยดูจากกลุ่มอายุคือ
                  - ในรายที่อยู่ในระยะ premenopausal ควรนัดมาตรวจซ้ำหลังจาก menstrual cycle 1-2 ครั้ง ถ้าหาก asymmetrical thickening ดังกล่าวหายไป ก็น่าจะเป็นจาก benign process ไม่จำเป็นต้องรักษาใด ๆ ต่อ
                  - ในรายที่อยู่ในระยะ postmenopausal หรือราย premenopausal ที่ยังคงมี lesion ดังกล่าวอยู่ในขณะตรวจซ้ำ และผู้ป่วยอายุมากกว่า 35 ปี ไม่เคยทำ mammogram มาก่อน แนะนำให้ทำ mammogram เพื่อดูว่ามี synchronous lesion หรือไม่และควรทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจต่อโดยแนะนำให้ทำ open biopsy เพื่อที่จะให้ได้ตัวอย่างชิ้นเนื้อพอเพียงสำหรับการตรวจ กรณีนี้ไม่แนะนำให้ทำ fine needle aspiration biopsy เพราะมีปัญหาในการทำและแปลผลมาก

      3. กรณีที่ตรวจร่างกายไม่พบก้อนแต่พบสิ่งผิดปกติที่สงสัยว่าเป็นก้อนจากการตรวจ mammogram หรือการตรวจพิเศษอื่นๆ
เนื่องจากมีการตรวจคัดกรองด้วยเครื่องมือพิเศษต่าง ๆ เพิ่มขึ้น ทำให้อาจพบพยาธิสภาพหรือความผิดปกติจากการตรวจที่มิได้คาดหมายทั้ง ๆ ที่การตรวจเต้านมปกตินั้น การตรวจรักษาต่อเพื่อให้ได้การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายเช่นการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ ให้พิจารณาจากข้อมูลดังนี้คือ
           1. mammographic appearance แสดงให้เห็นพยาธิสภาพที่น่าสงสัยว่าเป็นมะเร็งหรือไม่
           2. ปัจจัยเสี่ยงในผู้ที่ถูกตรวจพบความผิดปกตินั้น
      ในผู้ป่วยที่ตรวจพบจาก mammogram ว่ามีลักษณะที่ไม่ใช่มะเร็งแน่นอน ควรจะใช้วิธีตรวจติดตามผู้ป่วยและทำ mammogram ทุก 6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี ถ้าหากมีการเปลี่ยนแปลงเป็นลักษณะพยาธิสภาพที่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งหรือบ่งชัดว่าเป็นมะเร็ง แนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ
ผู้ป่วยที่ลักษณะของ mammogram บ่งข้อสงสัยว่าจะเป็นมะเร็ง แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ การตัดชิ้นเนื้อออกตรวจนั้น สามารถทำได้หลายวิธีเช่น ผ่าตัด (open technic) หรือใช้เข็มเจาะดูดชิ้นเนื้อ (needle biopsy) หรือ mammographically guided stereotactic core needle biopsy เป็นต้น และเมื่อได้การวินิจฉัยโรคแล้ว จึงให้พิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมกับโรคต่อไป